提高醫(yī)保目錄費(fèi)用納入比例，擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍，個(gè)人賬戶資金可用于在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材等……11月起，佛山、湛江、梅州等地正式實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度。

今年下半年以來，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，門診共濟(jì)新政已在廣東超半數(shù)地市落地執(zhí)行。這項(xiàng)新政到底改了什么，個(gè)人賬戶進(jìn)賬變少了嗎？對群眾的醫(yī)療保障會(huì)造成什么影響？

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報(bào)銷范圍進(jìn)一步擴(kuò)大

去年底，廣東印發(fā)了《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》，逐步推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革。11月1日，由佛山市人民政府辦公室印發(fā)的《佛山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》和《佛山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》正式實(shí)施，對支付范圍、待遇保障、就醫(yī)管理、個(gè)賬管理、結(jié)算管理等方面進(jìn)行了多項(xiàng)優(yōu)化提升。

門診共濟(jì)最大的特點(diǎn)是對職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的改革?！斗鹕绞新毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》明確，在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。

簡單來說，以往職工個(gè)人和用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)用都會(huì)進(jìn)入職工個(gè)人賬戶；改革后，用人單位繳納的部分將進(jìn)入公用的統(tǒng)籌基金，而不再進(jìn)入個(gè)人賬戶。該細(xì)則同時(shí)明確，通過改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇。

那么，這些錢將如何“提高保障待遇”？以佛山為例，新政就整合了擴(kuò)大報(bào)銷范圍、實(shí)現(xiàn)跨區(qū)門診、優(yōu)化待遇保障標(biāo)準(zhǔn)等利好。

一方面，實(shí)施新政后，佛山開始執(zhí)行廣東省醫(yī)?！叭竽夸洝保ㄋ幤纺夸?、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄），報(bào)銷范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。佛山市醫(yī)保局黨組書記、局長林劍偉在發(fā)布會(huì)上介紹，以診療項(xiàng)目為例，執(zhí)行廣東省醫(yī)?！叭竽夸洝焙?，納入醫(yī)保報(bào)銷的診療項(xiàng)目編碼將達(dá)到2萬條，“三大目錄”合計(jì)編碼超過70萬條，遠(yuǎn)超原有數(shù)量。

另一方面，新政實(shí)施后，佛山參保人在全市范圍內(nèi)選定的定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受普通門診統(tǒng)籌待遇，不再限定只在參保區(qū)內(nèi)享受待遇，實(shí)現(xiàn)了“跨區(qū)門診”保障。

在優(yōu)化待遇保障方面也有幾項(xiàng)新做法，包括對于只選定1家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為門診定點(diǎn)并簽約家庭醫(yī)生的參保人，年度最高支付限額在原標(biāo)準(zhǔn)上提高10%；職工醫(yī)保普通門診三級醫(yī)院報(bào)銷比例從40%提高到50%；取消普通門診報(bào)銷次數(shù)限制等。

以上這些，都是設(shè)置職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金以后顯現(xiàn)的好處。居民醫(yī)保同樣因此受惠：居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金與職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金掛鉤，其年度最高支付限額為在職職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的80%。

老人和小孩最先獲益

職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革到底改了什么？個(gè)人賬戶的進(jìn)賬變少了，對參保人的保障是增強(qiáng)了還是削弱了？記者采訪了中國社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長兼醫(yī)保專委會(huì)主任、中山大學(xué)社會(huì)保障研究中心主任申曙光。

“設(shè)立醫(yī)保個(gè)人賬戶是一種階段性的做法，而不是醫(yī)保制度的初衷，本來就需要進(jìn)行改革?！鄙晔锕庹J(rèn)為，改革的總體方向是逐步減少個(gè)人賬戶的資金規(guī)模，并用合適的方式更好地運(yùn)用這筆資金，“這是醫(yī)保制度的內(nèi)涵決定的，是必然發(fā)生的”。

改革后，在職人員本人繳納的醫(yī)保費(fèi)還是歸個(gè)人賬戶，但單位繳納的全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，退休人員從按比例劃入改為按定額劃入，因此個(gè)人賬戶的錢“變少了”。而實(shí)際上，這部分錢進(jìn)入了統(tǒng)籌基金，主要用于門診報(bào)銷。

這部分錢變多以后，門特的種類和報(bào)銷比例都已經(jīng)進(jìn)一步優(yōu)化。如廣東糖尿病、高血壓“兩病”的門診報(bào)銷比例分別達(dá)74%、70%，且一直在逐步提升。同時(shí)廣東在2008年就已普遍開展普通門診統(tǒng)籌，不設(shè)起付線，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策支付比例達(dá)50%以上，減輕群眾最基本的普通門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

門診共濟(jì)新政還進(jìn)一步明確和擴(kuò)大了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍?！氨热缫粋€(gè)年輕人兩三年沒得什么病，這筆錢原本只能沉在個(gè)人賬戶里，現(xiàn)在年輕人的配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)用，都可以用年輕人的個(gè)人賬戶支付?！鄙晔锕庹f。

以佛山為例，個(gè)人賬戶里的錢除了可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、在定點(diǎn)零售藥店購藥、居民醫(yī)保參保繳費(fèi)等費(fèi)用外，還能用于定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等。

改革后，哪些人群最先受益？申曙光認(rèn)為，最先受益和受益最大的肯定是以老年人為主的慢病群體，包括糖尿病、高血壓“兩病”人群；其次是孩子，尤其是5歲以下的孩子，其門特報(bào)銷進(jìn)一步優(yōu)化，基層醫(yī)療服務(wù)進(jìn)一步提升，可以減輕家長的負(fù)擔(dān)；除此之外，小部分體弱多病的年輕人也會(huì)受益。

從表面上看，醫(yī)?；鹬饕悄贻p人、身體健康的人、社保繳費(fèi)多的人在付出，我國已經(jīng)進(jìn)入了老齡化社會(huì)，年輕人在醫(yī)保上承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任會(huì)多一些。有聲音認(rèn)為，減少了個(gè)賬劃入的金額，對參保人利益某種程度上帶來貶損?！暗覀兏J(rèn)識(shí)到，醫(yī)保是一種保險(xiǎn)，其本質(zhì)就是‘共濟(jì)’，把大家的錢放在一起，幫助弱勢的小部分人共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。不能說自己繳了費(fèi)但用不上就是‘吃虧了’?！鄙晔锕饨ㄗh，年輕人應(yīng)從更高的角度看問題，“一方面，年輕人的父母、兒女得到保障，就減輕了年輕人的負(fù)擔(dān)；另一方面，年輕人如果突發(fā)疾病，或者說年老力衰以后，也會(huì)在醫(yī)保制度里得到保障?！?/p>

南方日報(bào)記者 鐘哲

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